「診断書等申込書（下部添付資料）」に必要事項をご記入の上、受付窓口にご提出ください。
お手持ちの診断書等の用紙がある場合は、ご提出ください。
【注意】お持ちいただいた用紙とは別の、システムで作成した診断書をお渡しする場合があります。
郵送での受け取りをご希望の場合は、診断書料の他に郵送代をご負担いただきます。なお、自賠責用の診断書については、原則、郵送は行っていません。

※患者さんご本人または同居親族以外がお申込みをされる場合は、委任状が必要になります。
※診断書のお申込みは、郵送や電子メールでは受け付けておりませんのでご注意ください。